文章來源：賽柏藍
剛剛，國家醫保局印發《醫療保障按病種付費管理暫行辦法》，加快建立管用高效的醫保支付機制，持續推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革提質增效。
2025年政府工作報告進一步要求“深化醫保支付方式改革，促進分級診療”。國家醫保局持續推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革。
國家醫保局在辦法出臺的背景部分提到，推進以按病種付費為主的支付方式改革對于促進醫療機構規范行為、主動控制成本，優化醫療資源配置等具有重要意義，但是在改革過程中，地方醫保部門和醫療機構也反映了一些問題，如病種分組動態調整預期不足，各地配套措施建設不平衡，地區間精細化管理的能力和水平差別較大等。
面對新形勢新要求，國家醫保局堅持問題導向，印發《辦法》，更好指導地方推進按病種付費改革工作。
以下是賽柏藍梳理的《辦法》重點內容（文末附全文及解讀）。
辦法適用于醫保部門以按病種付費方式與醫療機構結算住院醫療費用的管理。本辦法提到的按病種付費包括按病組（DRG）付費和按病種分值（DIP）付費兩種形式。
統籌推進以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式改革，國家醫保局負責制定政策文件，明確改革方案和技術標準，指導全國層面改革工作；省級醫保部門對推動支付方式改革負主體責任，如指導統籌區醫保部門支付方式改革工作，逐步實現省域內病種付費政策、技術標準和服務管理統一等。
01
總額預算管理
嚴格收支預算執行
第四條醫保部門按照《中華人民共和國預算法》《中華人民共和國預算法實施條例》《社會保險基金財務制度》等法律法規和政策要求，堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理編制年度基金支出預算，支出預算調整保持在一定合理范圍內，確保醫?；鹂沙掷m。
第五條統籌地區醫保部門在基金支出預算的基礎上，應充分考慮當地經濟社會發展水平、醫保基金運行情況、人民健康需求等因素，合理確定按病種付費總額。
第六條統籌地區醫保部門要嚴格收支預算執行。特殊情況需調整按病種付費總額的，可根據基金實際收入、就醫人數變化、待遇政策調整、重大公共衛生事件等因素，按規定程序執行，要確保醫?；鹗褂眯б妫S護醫療機構和參保人員合法權益。
02
國家醫保局制定國家版方案
原則上每兩年調整一次
重點調整核心分組和細分組
第七條國家醫保局負責制定和調整國家版病種分組方案。根據醫保管理要求和醫療服務實際需要，收集匯總醫療機構反映的意見建議，以醫保結算真實數據為基礎，通過臨床論證和數據驗證，征求相關部門意見后，形成病種分組方案。
省級和統籌地區醫保部門做好病種分組方案落地，在堅持DRG核心分組與國家一致，DIP病種成組規則與國家一致的前提下，按照國家制定的技術規范，結合實際形成本地DRG細分組和DIP病種庫，也可直接使用國家版分組。有條件的省份可逐步實現病種分組省內統一。
第八條DRG分組包括主要診斷大類、核心分組和細分組。主要診斷大類根據解剖部位和疾病性質確定，核心分組主要通過臨床論證進行調整，可由相關學（協）會開展行業論證，也可開展多學科聯合論證。細分組是對同一個核心分組內的病例按照病情嚴重程度、疾病個體差異等進一步細分。
DIP病種庫包括核心病種和綜合病種。通過設置病例數臨界值區分核心病種與綜合病種，病例數達到臨界值以上的病種組合歸入核心病種，作為DIP結算的主要付費單元。病例數臨界值基于國家技術規范，結合當地實際情況確定。
第九條國家醫保局依托全國統一的醫保信息平臺采集醫保結算清單、醫療費用明細等相關數據，按照一定質控規則對數據進行清洗、處理，形成基礎數據庫，作為分組基礎。
第十條各級醫保部門建立常態化意見收集反饋機制，按照屬地化管理原則，分級分類做好按病種付費意見收集反饋和匯總上報工作。定點醫療機構建立本單位的意見收集機制，向統籌地區醫保部門定期提交醫療機構意見建議。各地可拓展意見收集渠道和方式，通過線上線下多種形式收集醫療機構、一線醫務人員對支付政策、技術規范、分組方案、信息化建設、編碼標準等方面的意見建議，各級醫保部門按規定做好反饋。
第十一條國家建立病種分組方案動態調整機制，根據客觀數據、意見建議、臨床特征規律、政策調整變化等因素，進行定期調整。原則上每兩年調整一次病種分組，并在當年7月底前發布。國家版病種分組方案調整后，省級和統籌地區醫保部門要結合實際，及時調整本地分組。必要情況下，可適時調整。
第十二條DRG分組方案調整，在保持主要診斷大類相對穩定的基礎上，重點調整核心分組和細分組。DIP病種庫調整，重點包括核心病種和綜合病種。
第十三條統籌地區醫保部門可結合實際，研究制定適合本地基層醫療機構開展的基層病種，實現“同病同質同付”。有條件的省份可探索統一全省基層病種。
03
DRG/DIP病種權重、費率、調整系數等
動態調整
探索省域內病種權重統一
第十四條完善DRG/DIP病種權重（分值，以下統稱權重）、費率（點值，以下統稱費率）、調整系數等核心要素管理和動態調整機制，促使病種付費標準能更加體現醫療資源消耗，提高醫?；鹗褂眯?。
第十五條病種權重以當地歷史住院費用為基礎，通過該病種組合中所有病例與本地全部病例的平均住院費用的比值確定。
各地可根據資源消耗結構、疾病診治難易程度、醫保政策目標、臨床學科發展等，通過專家論證、談判協商等適當調整病種權重。權重調整時，原則上保持總權重不變，以病種為單位進行內部結構調整。逐步探索省域內病種權重統一，引導醫療資源合理配置。
第十六條各地可根據病種付費運行實際情況和醫?；鸪惺苣芰?，選擇費率確定方式。
（一）固定費率法，依據歷史數據測算并預測，事先確定費率，原則上在一個清算周期內保持固定不變。
（二）浮動費率法，年初按照上一年度費率等因素確定初始費率，依據當年實際運行總費用及總權重，年度清算時確定最終費率。
（三）彈性費率法，依據歷史數據，結合總額預算、醫療機構收治患者的疾病嚴重程度、病種資源消耗及醫生勞動價值等因素因地制宜實行固定費率和浮動費率相結合的方法。
第十七條病種支付標準原則上為相應病種權重、費率的乘積。統籌地區可針對不同醫療機構特點，確定相應調整系數。
第十八條統籌地區醫保部門建立談判協商機制，以客觀費用、基金支出為基礎，實際病種數據為依據，與醫療機構代表就病種付費總額、分組、權重、費率等內容進行充分溝通，協商一致。
04
國家支持創新藥和醫療器械發展
特例單議支持合理使用新藥耗新技術
第十九條醫保部門建立特例單議機制，完善相關制度，規范特例單議標準、申報程序、審核流程、結算辦法等，結合國家支持創新藥和醫療器械發展有關政策要求，支持醫療機構收治復雜重癥患者、合理使用新藥耗新技術。
第二十條申報特例單議的病例包括但不限于因住院時間長、資源消耗多、合理使用新藥耗新技術、復雜危重癥或多學科聯合診療等，不適合應用病種支付標準的病例。特例單議病例數量原則上不超過統籌地區DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰。
第二十一條醫療機構可根據申報條件，自主申報特例單議病例，特例單議數量應符合國家和地方相關規定。醫保部門應暢通特例單議受理渠道，完善工作制度，優化工作流程，簡化上報材料，提升評審效率，可同步開展線上、線下受理及評審，改善申報體驗。鼓勵醫療機構優化內部管理，減輕申報特例單議工作負擔。
第二十二條統籌地區醫保經辦機構負責組織特例單議病例評審，一般按月或季度開展。評審可采取智能評審和專家評審相結合的方式，也可探索線上線下評審、醫療機構交叉評審等方式進行。醫保部門根據評審意見，作出特例單議評審通過或不予通過的結果判定，并及時告知申請醫療機構。有條件的地方可縮短評審周期，提高工作效率。
第二十三條對評審通過的病例，可按項目付費或調整該病例支付標準等方式予以合理支付。對評審不通過的病例，仍按病種規定付費。
第二十四條統籌地區醫保經辦機構定期向醫療機構或社會公開特例單議申報及評審情況，接受監督。公開的內容主要包括各醫療機構申報特例單議的數量、審核通過數量、占按病種出院病例比例、醫保基金支付、占醫?；鹬С霰壤惹闆r。
此外，國家醫保局還在《辦法》中提到，各地應按規定做好基金預付，預付規模應在1個月左右；醫療機構通過規范服務行為、主動控制成本獲得的病種結余資金，可作為業務性收入；以及加強按病種付費智能審核和監控。根據按病種付費特點，完善智能監管規則，推進事前提醒接入和應用，重點對分解住院、高編高套、轉嫁住院費用等造成醫?；饟p失的行為進行監管。創新監管方式，加強大數據篩查分析，推動線上智能監管與線下專項檢查、飛行檢查相結合，加大欺詐騙保打擊力度。
附：《辦法》完整內容以及解讀
免責聲明 本文系轉載，僅做分享之用，不代表平臺觀點。圖片、文章、字體版權等均屬于原作者所有，如有侵權請告知，我們會及時處理。
原文鏈接：https://mp.weixin.qq.com/s/XlVgnfXGwuZEnxIIILdBjg
作者：青黛
