文章來源:研發客
• 當前的關注點是商保創新藥目錄如何落地。公立醫院考核體系該如何優化,為商保支付留出空間。
• 對于醫院,應推動醫院與商保合作,建立商保專員制度,為患者提供一站式商保服務。
• 商保創新藥目錄“應建立退出機制,對療效不佳、安全性存在問題或經濟性不合理的藥品及時進行調整和退出” 。
8月28日,國家醫保局正式公布《通過2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整形式審查的申報藥品名單》的結果:商業健康保險創新藥目錄(下簡稱“商保創新藥目錄”)申報信息141份,涉及藥品通用名141個,121個通過形式審查,其中同時申報基本醫保目錄和商保創新藥目錄的有79個。
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多款備受關注的“明星藥物”此前通過了商保創新藥目錄的初步形式審查,包括多款PD-1、國內獲批上市的5款CAR-T療法和全球首個靶向Trop-2的ADC藥物戈沙妥珠單抗等。“只有通過評審、談判等全部環節的藥品,才能最終被納入目錄,期間仍存在諸多不確定性。”多家PD-1和CAR-T企業表示。
復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科主任醫師張劍教授表示,商保在支付創新藥時,常常面臨目錄不統一、支付標準不一致等問題,這使得患者在報銷過程中遭遇諸多困難。而商保創新藥目錄的出臺,有望有效解決這些問題,推動商保支付朝著更加規范化和系統化的方向發展。
目前更多的討論,集中在商保創新藥目錄如何真正地落地。“只有提供具體進院品種和賠付項目,才對消費者更具購買實用價值。”前RDPAC執行總裁康韋說。
盡管有觀點認為此類商業保險更易在民營醫院落地,然而不少公立醫院也已表態,將積極籌劃并引入商保項目。此外,對于患者而言,能否事前、事中賠付而非事后報銷也很關鍵。
商保創新藥目錄出臺時間線
7月 《2025年國家醫保藥品目錄調整工作方案》及相關文件正式發布。
7月 企業通過國家醫保服務平臺進行網上申報。
8月 國家醫保局對申報藥品進行形式審查,并公示初步審查結果。
8~9月 組織專家進行評審
9~10月 醫保談判/競價及商保價格協商
10~11月 公布新版目錄
探索醫院與商保銜接
康韋最近正在謀劃成立廣州市粵港澳大灣區生物醫藥創新聯合會,其中,探索商業健康保險創新實踐是該聯合會的使命之一。最近,她在廣州參加了“穗新保”之創新藥械商業健康險可持續發展研討會。
研發客從珠江人壽保險相關人士了解到,廣州今年3月推出的“穗新保”已可提供具體保障與服務。例如,“穗新保”納入“港澳藥械通”、廣州本地及其他高值自費創新藥械,保障種類更全,以及實現在22家醫院一站式結算服務等等。
“實現在22家醫院一站式結算服務,這實際上是在積極推動相關醫療保障體系的優化。”康韋說,一站式結算不僅涉及硬件設施的升級,如醫院系統的改造,更體現了政府,尤其是廣州市醫保局在此方面的努力。
此外,作為醫療保障改革先鋒的上海、深圳,在醫藥商業保險領域的成果也非常明顯。上海“滬惠保” 2025年新增海外特藥等先進療法,累計參保超2600萬人次、賠付超22億元,還整合12項健康管理服務促轉型,依托“隨申辦”實現“一站式”理賠,參保率穩定在38%以上。
深圳“深圳惠民保”聚焦罕見病與特藥,2025年罕見病藥品報銷額提至60萬元/年,新增15種抗癌新藥,年賠付上限達300萬元,通過降免賠等措施,2024年參保率達51%。
然而,康韋提醒說:“多層次醫療保障體系實施需要多層次醫療服務供給支撐。然而,公立醫院主要承擔基本醫療服務,受到預算和考核指標的限制,對商保的推進缺乏積極性。”
“因此,公立醫院考核體系如何優化,給商保支付留夠空間,從而滿足不同層次的醫療服務需求值得研究。”康韋說,“只有提供具體進院和賠付項目,才對消費者更具購買實用價值。”
康韋認為,當前大家關注的焦點在于商保創新藥目錄對惠民保目錄的影響。惠民保續保率面臨死亡螺旋的挑戰,疊加商保創新藥目錄的影響,惠民保今后如何健康持續發展,值得關注。
針對商保創新藥目錄的未來發展,張劍教授也認為商保品種能進院非常重要,對于醫院而言,應該推動醫院與商保合作,建立商保專員制度,為患者提供一站式的商保服務。同時,醫院應優化進藥流程,減少集采、醫保考核指標和藥占比等因素對商保藥品進院的影響。
張劍(復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤內科主任醫師)還提出了以下幾點建議:
一是建立動態調整機制。“國家應建立商保創新藥目錄的動態調整機制,每年或每兩年根據藥品療效、安全性和經濟性等因素進行評估和調整。”他說,這樣,有助于確保目錄內的藥品符合臨床需求和患者利益。
二是要商保體系應加強對患者數據的規整與利用,建立真實世界數據平臺。這有助于收集創新藥的臨床使用數據,為藥品評價、醫保談判和商保支付提供科學依據。
對于企業,商保創新藥目錄應發揮引導作用。張劍鼓勵企業研發針對罕見病、高值藥品和基因治療等領域的創新藥。通過商保支付,這些藥品得以進入市場,為企業提供了新的盈利模式。
“政府部門應加強對商保創新藥目錄的監管與評估,確保目錄內的藥品符合臨床需求和患者利益。同時,應建立退出機制,對療效不佳、安全性存在問題或經濟性不合理的藥品及時進行調整和退出。”張劍說。
定價:“協商”而非“談判”
整體上,企業對此持審慎樂觀態度,并期待通過商保創新藥目錄的建立,進一步拓寬創新藥物的支付渠道,提高患者可及性。北海康成CEO薛群博士告訴研發客,此次商保創新藥目錄將多款罕見病藥物作為重點,是對創新藥物支付破冰的一個重要舉措。“無論未來的落地情況如何,都將是破冰之舉。”
北海康成的3款產品戈芮寧(注射用維拉苷酶β)、邁芮倍(氯馬昔巴特口服溶液)、海芮思(艾度硫酸酯酶β注射液)于8月12日通過初審。
薛群(北海康成CEO)認為,罕見病藥物納入商保目錄的利好就是“加速市場準入與支付閉環”。高價值罕見病藥物的支付問題解決極為艱難,對政府相關部門、商業保險公司、藥企都是一個任重道遠的課題。但商保創新藥目錄的出臺無疑是對創新藥物支付的破冰之旅。
“由于商保創新藥目錄藥品不計入醫療機構醫保自費率考核、不納入集采替代監測范圍、不納入按病種付費范圍,因此,罕見病藥物使用門檻將會降低。”薛群說。
在支付體驗方面,薛群認為“一站式結算”破解墊付難題:北京、上海等12家醫院試點醫保商保同步結算,商保理賠周期從7天縮短至30分鐘,罕見病患者無需墊付高額藥費。當然,他也看到即使藥品進入目錄并由商保覆蓋,患者通常仍需承擔一定比例的自付費用(如惠民保的免賠額和報銷比例)。對于一年花費數十萬元甚至上百萬元的藥品,這筆自付費用對普通家庭而言仍是重負。“患者看到有藥品進目錄是很高興,但更關心最終自己需要付多少錢,是不是真的用得起。”他說。
關于后續流程,目錄通過初步審查后,將進入談判競價環節。他提出罕見病藥物的創新價值量化應當引入多維度評估體系,包括:臨床需求緊迫性(如無替代療法的罕見病)、療效突破性(如顯著延長生存期或改善生活質量)、社會效益(如減少長期護理成本)。這樣才能使優秀的罕見病藥物能真正的惠及中國患者。
從支付角度來看,商保目錄采用“協商”而非醫保的“談判”模式,藥品的定價依然是關鍵。他認為協商的目標是讓藥價降到商保能承受、患者可及、企業也有合理回報的水平,這需要非常精細的設計。
薛群認為,對商保公司而言,納入高價藥必然推高保險產品的賠付成本。這需要探索風險分擔機制,例如引入再保險、建立罕見病專項賠付池,開發更多元化、分層的健康險產品。但他同時指出,罕見病的優勢在于,相較于腫瘤藥品而言,每個罕見病種的患者數量是可預估的,可以較為清晰的算出資金池的規模大小。保險公司不僅可以對藥品價格進行商議,也可以商磋“資金池封頂”設計,對于超出部分的賠付由藥企兜底,從而避免高價值罕見病藥物擊穿整個保險項目的資金池。
最后,薛群表示,如果罕見病藥物進入商保創新藥目錄,同時目錄在落地過程中也擴大了市場的覆蓋面,罕見病的商業化進展就可以推動研發可持續性增強,使得整個中國的罕見病藥物發展進入良性循環。
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作者:毛冬蕾